Domanda di assegnazione di contributo per la copertura del costo di frequenza di Centri estivi – Progetto Conciliazione Vita-Lavoro 
Estate 2019

Il sottoscritto (nome e cognome del genitore/tutore o esercente la potestà genitoriale) 
______________________________________________________________________________
nato/a a_________________________________ prov. _________ il ________ 
residente a _______________________________________________ prov. _____ CAP _________ 
via ________________________________ n° ____ tel. n. _____________ cell. _______________
e-mail __________________________________________________________________________
codice fiscale ____________________________________________________________________
genitore/tutore di (nome/cognome del bambino/a /ragazzo/a) ____________________________ 
nato/a a _______________________________ prov. _________ il __________
codice fiscale __________________________________________________________
residente a _______________________________________________ prov. _____ CAP _________ 
(indicare solo se diversa dal genitore/tutore o esercente la potestà genitoriale)
frequentante, nell’a.s. 2018/2019   la scuola __________________________________________ /
non frequentante alcuna scuola dell’infanzia (cancellare la voce che non interessa)
chiedo
(barrare con una crocetta e compilare la voce che interessa)
l’assegnazione del contributo previsto dalla D.G.R. 225 del 11.02.2019 per l’estate 2019;
[_] 1 settimana – centro estivo______________________ dal _________al ___________retta settimanale Euro____________
[_] 2 settimana – centro estivo_____________________ dal _________al ___________retta settimanale Euro____________
[_] 3 settimana – centro estivo_____________________ dal _________al ___________retta settimanale Euro____________
[_] 4 settimana – centro estivo_____________________ dal _________al ___________retta settimanale Euro____________
[_] 5 settimana – centro estivo_____________________ dal _________al ___________retta settimanale Euro____________
[_] 6 settimana – centro estivo_____________________ dal _________al ___________retta settimanale Euro____________
[_] 7 settimana – centro estivo_____________________ dal _________al ___________retta settimanale Euro____________
[_] 8 settimana – centro estivo_____________________ dal _________al ___________retta settimanale Euro____________
[_] 9 settimana – centro estivo_____________________ dal _________al ___________retta settimanale Euro____________
[_] 10 settimana – centro estivo____________________ dal _________al ___________retta settimanale Euro____________
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici conseguiti, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445
dichiaro
1.	Che il minore iscritto al servizio di centro estivo è residente nel comune di_____________________________
2.	Di aver iscritto/impegnarsi ad iscrivere il minore_______________________ ad uno o più Centri Estivi contenuti nell’elenco dei Soggetti gestori che aderiscono al “Progetto di conciliazione vita-lavoro” per l’estate 2019;
3.	Di non beneficiare di contributi da altri soggetti pubblici per la stessa tipologia di servizio nell’estate 2019;

4.	Che L’ISEE del mio nucleo familiare, determinata ai sensi del DPCM 5 dicembre 2013, n. 159 
     è inferiore/uguale a Euro 28.000,00;

5.	Che nel mio nucleo familiare (barrare con una crocetta la voce che interessa)
          [ ] sono presenti entrambi i genitori;
          [ ] è presente un solo genitore – nucleo monogenitoriale;
6.	 Stato occupazionale (barrare con una crocetta la voce che interessa)
	[ ] che entrambi i genitori (o uno solo, in caso di famiglie mono genitoriali) sono  occupati ovvero lavoratori dipendenti, parasubordinati, autonomi o associati, o uno dei genitori è in cassa integrazione, mobilità oppure disoccupato che partecipa alle misure di politica attiva del lavoro definite dal Patto di servizio firmato in data antecedente a quella del presente Bando;
	[ ] che un solo genitore è occupato ovvero lavoratore dipendente, parasubordinato, autonomo o associato, o in cassa integrazione, mobilità oppure disoccupato che partecipa alle misure di politica attiva del lavoro definite dal Patto di servizio firmato in data antecedente a quella del presente Bando, poiché  l’altro genitore è impegnato in modo continuativo in compiti di cura, valutati con riferimento alla presenza di componenti il nucleo familiare con disabilità grave  o non autosufficienza, come definiti ai fini ISEE;
7.	nome e cognome dell’altro genitore  ______________________________ nato/a il_____________________ a ____________________
In particolare il genitore richiedente è:
 [ ] lavoratore autonomo o associato/libero professionista/parasubordinato
(indicare il tipo di professione/attività) _________________________________________________ 
partita IVA __________________________________________________
iscritto alla Camera di Commercio di ____________________ n.___________________________ 
Ditta/società/ditta individuale ________________________________________________________
con sede di lavoro a ______________________________ telefono lavoro ____________________ 
[ ] dipendente
(indicare il tipo di professione) _______________________________________________________ 
ditta/ente/ da cui dipende ___________________________________________________________ 
con sede di lavoro a ______________________________ telefono lavoro ____________________ 
[ ] in cassa integrazione
[ ] in mobilità
[ ] disoccupato e partecipante alle misure di politica attiva del lavoro definite dal Patto di servizio firmato il ________________ presso il centro per l’impiego di ____________________
[ ] non occupato perché impegnato in modo continuativo in compiti di cura nei confronti di componenti del nucleo familiare con disabilità grave o non autosufficienti

In particolare l’altro genitore è:
[ ] lavoratore autonomo o associato/libero professionista/parasubordinato
(indicare il tipo di professione/attività) _________________________________________________ 
partita IVA __________________________________________________
iscritto alla Camera di Commercio di ____________________ n.___________________________ 
Ditta/società/ditta individuale ________________________________________________________
con sede di lavoro a ______________________________ telefono lavoro ____________________ 
[ ] dipendente
(indicare il tipo di professione) _______________________________________________________ 
ditta/ente/ da cui dipende ___________________________________________________________ 
con sede di lavoro a ______________________________ telefono lavoro ____________________ 
[ ] in cassa integrazione
[ ] in mobilità
[ ] disoccupato e partecipante alle misure di politica attiva del lavoro definite dal Patto di servizio firmato il ________________ presso il centro per l’impiego di ____________________
[ ] non occupato perché impegnato in modo continuativo in compiti di cura nei confronti di componenti del nucleo familiare con disabilità grave o non autosufficienti

Mi impegno
•	A consegnare al Comune, entro il 30 settembre 2019 la/e fattura/e ricevuta/e (o copie conformi all’originale e comunque documenti contabili aventi forza probatoria equivalente) emesse/e dal/i gestore/i per la fruizione del servizio.

Dichiaro  
•	di essere consapevole che la graduatoria distrettuale verrà stilata sulla base del valore ISEE, con priorità, in caso di valore ISEE uguali, alla famiglia con il minore di età inferiore
•	di esser informato, ai sensi e per gli effetti di cui  al d.lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n.2016/679/UE, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell'ambito del procedimento della presenza istanza e potranno essere trattati anche da Enti pubblici e privati coinvolti nell’attività  istruttoria relativa alle domanda di richiesta di contributo per Progetto di Conciliazione vita-lavoro – Estate 2019, che il conferimento dei dati ha natura obbligatoria e la conseguenza di un eventuale rifiuto comporta l’impossibilità da parte dell’Amministrazione di dar corso al procedimento.
•	di  esprimere pertanto il consenso al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati.
•	Di essere informato che l’Amministrazione Comunale potrà sottoporre a controllo le dichiarazioni rese con la presente autocertificazione ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR del 28 dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.e ii.  al fine di accertare la veridicità delle informazioni fornite e che il responsabile  del procedimento è il Responsabile Silvia Fantini.

Ed inoltre chiedo

•	Che il contributo sia erogato (barrare con una crocetta e compilare la voce che interessa)
 
	[  ]  in contanti

             [  ]  con accredito sul C/C presso _________________________________
                      
                     Intestato a _______________________________________________________

                     IBAN ____________________________________________________________

Prendo atto che 
•	Che il contributo eventualmente spettante sarà erogato, successivamente alla chiusura dei Centri Estivi, a titolo di rimborso della spesa effettivamente sostenuta e a fronte della consegna della relativa documentazione attestante la frequenza del centro estivo e il pagamento della retta (fatture, ricevute…).

									In fede 

                                                                                                       _____________________________